Des experts pointent les erreurs scientifiques de la Directive tabac européenne

FR

Aujourd’hui, 15 scientifiques de renommée mondiale ont publié une lettre officielle envoyée aux eurodéputés et au Commissaire européen à la santé, pour expliquer les déformations grossières et les erreurs de fait dans la directive sur les produits du tabac, qui ont conduit à des dispositions complètement irrationnelles sur les cigarettes électroniques. Ils exigent que la réglementation se fonde plutôt sur des preuves tangibles qui reconnaissent le bon profil de sécurité de l’e-cigarette ; et encourage son potentiel pour supplanter le tabac brûlé.

Voici leur courrier.

Les erreurs scientifiques de la Directive tabac européenne

16 Janvier 2014

Mesdames, Messieurs,

Nous faisons partie des scientifiques réputés dans le domaine du tabac et de la cigarette électronique (e-cigarette), et dont les recherches ont été citées par la Commission européenne et d’autres institutions impliquées dans le contrôle du tabac. Nous comprenons que la Commission et les Députés européens veulent s’assurer que les fumeurs qui veulent passer à l’e-cigarette puissent avoir facilement accès à des e-cigarettes les plus sûres possible. La e-cigarette devenant de plus en plus populaire, il y a un impératif éthique et intellectuel à construire une législation basée sur des données scientifiques solides. L’enjeu est important car le tabac tue 700 000 citoyens européens chaque année. Plusieurs des considérants et le contenu de l’Article 18 de la Directive sur les produits du tabac (DPT) concernant l’e-cigarette ne sont pas basés sur une bonne interprétation des données scientifiques . Cette lettre a été rédigée dans le but de vous aider à comprendre les résultats scientifiques en lien avec le texte actuel de la DPT.

1. La comparaison du mode d’administration de la nicotine par le tabac et la cigarette électronique dans la DPT

Texte de la DPT: Le considérant c) pour l’Article 18 dit: “Les liquides contenant de la nicotine ne peuvent être autorisés selon cette Directive que si leur concentration en nicotine ne dépasse pas 20 mg/ml. Ce niveau de concentration est similaire à la dose délivrée par une cigarette standard durant le même temps d’utilisation.”

Ce que dit la science: La Commission cite (1) les articles du Dr Farsalinos (2,3) pour justifier le fait que 20mg/ml de nicotine équivaut au rendement d’une cigarette. Le Dr Farsalinos a écrit à la Commission pour dire que ces résultats avaient été mal interprétés. Ses recherches, au contraire, montrent qu’un e-liquide à 20 mg/ml produit moins d’un tiers de la nicotine délivrée par une cigarette (4,5). Il faut en fait 50mg/ml pour obtenir à peu près l’équivalent d’une cigarette. Toutes les autres études publiées confirment cela (6-9). Environ 20 à 30% des utilisateurs de cigarette électronique utilisent des liquides de plus de 20mg/ml (8,10). Ces liquides plus concentrés sont souvent utilisés par les fumeurs les plus dépendants, ayant un risque tabagique plus élevé, et qui peuvent le plus bénéficier de l’utilisation de la cigarette électronique. La majorité de ces fumeurs très dépendants ont besoin de plus de 20mg/ml pour passer de la cigarette au vapotage.

2. Les assertions de la DPT sur la toxicité de la nicotine

Texte de la DPT: Le considérant f) pour l’Article 18 dit: “Etant donné que la nicotine est une substance toxique…” et la Commission assure que “La dose létale aiguë de nicotine chez un adulte est estimée à environ 60 mg” (11)

Ce que dit la science: L’une des justifications pour limiter la concentration de nicotine dans les cigarettes électroniques à 20mg/ml est justifiée par l’assertion que des concentrations plus élevées seraient dangereuses. Ce n’est pas le cas. Des personnes ayant ingéré des doses 60 fois plus élevées n’ont eu que des nausées et des vomissements, sans autres effets indésirables (12). L’assertion par la Commission que 60mg de nicotine est une dose létale provient d’auto-expériences douteuses rapportées dans un livre de pharmacologie de 1856, et n’a jamais été remise en cause depuis (13). L’intoxication par le tabac, les substituts nicotiniques ou les liquides pour cigarette électronique sont extrêmement rares. De plus il n’y a aucun risque de sur-dosage par la voie pulmonaire. De même qu’avec les cigarettes conventionnelles, une dose trop forte provoque des nausées , et la personne arrête d’inhaler bien avant un quelconque sur-dosage ou des effets délétères (pour une revue de la question, voir 14). Des bouchons avec une sécurité enfant sont suffisants pour éviter que de jeunes enfants n’avalent du e-liquide.

3. L’exigence de la DPT pour une délivrance consistante de la nicotine

Texte de la DPT: L’Article 18.3 dit “Les Etats membres doivent s’assurer que:… (f) les cigarettes électroniques délivrent la dose de nicotine de façon consistante”

Ce que dit la science: Le concept médical de “délivrance consistante” est inapproprié pour un produit de consommation courante utilisé à volonté. Les fumeurs, les utilisateurs de tabac non fumé, ou de cigarette électronique déterminent spontanément la quantité de nicotine qu’ils absorbent selon leurs besoins individuels ou temporels. Les utilisateurs d’un même type de cigarette électronique peuvent avoir des différences en termes d’absorption qui varient d’un facteur 20 (4,5,15). Les contrôles de qualité des différentes marques est nécessaire afin d’assurer une consistance dans la quantité de nicotine contenue dans les e-liquides, mais demander une consistance dans la délivrance de la nicotine par la cigarette électronique n’a aucun sens. Il n’existe aucune exigence de ce type en ce qui concerne les cigarettes ou le tabac non fumé.

4. L’exigence de la DPT que les fabricants de cigarettes électroniques fournissent des données sur l’absorption de nicotine pour chaque produit

Texte de la DPT: L’Article 18.2 exige que les fabricants notifient 6 mois avant la mise sur le marché d’un nouveau produit ou d’une modification substantielle d’un produit existant, en particulier : “l’information sur la dose de nicotine et son absorption “

Ce que dit la science: Comme développé ci-dessus, les données sur la délivrance de nicotine n’apporteront pas de bénéfice au consommateur, mais impliqueraient des coûts élevés inutiles. Aucune exigence de ce type n’existe pour les fabricants de tabac, et cela, avec les autres exigences réglementaires proposées, ne ferait qu’avantager le marché des cigarettes, bien plus dangereuses pour la santé.

5. L’exigence de la DPT de limiter les fioles de e-liquide à 10ml, et les réservoirs à 2ml

Texte de la DPT Article 18.3 a): “les e-liquides contenant de la nicotine ne peuvent être mis sur le marché que dans des fioles de recharge n’excédant pas un volume de 10 ml, des cigarettes électroniques jetables, ou des cartouches à usage unique. Les cartouches et les réservoirs ne doivent pas excéder un volume de 2 ml”

Ce que dit la science: Cette proposition semble motivée par la préoccupation sur la toxicité potentielle des e-liquides, ce qui est basé sur une mauvaise information (voir ci-dessus). Les cigarettes électroniques n’ont jusqu’à présent pas fait preuve d’un tel danger (16). Au niveau mondial, un seul cas fatal a été rapporté chez une enfant ayant avalé le contenu de e-liquide d’un flacon ouvert (17). La proposition de la Commission de n’accepter que de petits contenants ne peut que multiplier les manipulations de e-liquide, créant ainsi un risque plus grand d’accidents et augmentant le coût pour les utilisateurs. L’alternative utilisée pour les produits chimiques ou ménagers, comme l’eau de javel , est que le risque est diminué par le sens commun, les avertissements sur les emballages et les bouchons de sécurité enfants sur les contenants.

6. L’hypothèse de la DPT selon laquelle la cigarette électronique serait une porte d’entrée dans le tabagisme

Texte de la DPT Considérant h) de l’Article 18 dit: “Les cigarettes électroniques peuvent devenir une porte d’entré dans la dépendance à la nicotine, et finalement dans le tabagisme, car elles miment et normalisent l’acte de fumer. Pour cette raison, il faut adopter une position restrictive en regard de leur publicité.”

Ce que dit la science: L’effet de porte d’entrée dans le tabagisme est donné en support d’une approche restrictive. Les données existantes ne suggèrent pourtant pas que les cigarettes électroniques ont un tel effet. L’utilisation quotidienne de cigarette électronique par des non-fumeurs a été évaluée dans deux études, qui n’ont pas révélé une telle utilisation (18, 19). Aux USA, 1 à 2% des enfant ont expérimenté la cigarette électronique, mais aucun n’est devenu utilisateur régulier (20). Au contraire, 54% des adolescents européens de 15-16 ans ont essayé au moins une fois de fumer des cigarettes, et 88% des fumeurs réguliers adultes ont commencé de fumer avant l’âge de 18 ans (21, 22). Les preuves sont donc plutôt pour une porte de sortie du tabagisme, puisqu’au moins un certain nombre de fumeurs de tous âges réduit ou arrête leur consommation de tabac lorsqu’il commence à utiliser une cigarette électronique. Cependant, l’utilisation chez les adolescents non-fumeurs devra être suivie de près dans le futur.

En conclusion, les cigarettes électroniques présentent un bon profil de sécurité et pourraient devenir une porte de sortie, plutôt qu’une porte d’entrée dans le tabagisme. Les utilisateurs devraient pouvoir identifier le produit et le dosage qui leur convient, plutôt que ce soit la réglementation qui décide pour eux ce qu’ils doivent utiliser. Une réglementation basée sur les preuves et proportionnée doit être mise en oeuvre, et toutes les parties prenantes doivent être impliquées dans ce processus de réglementation. Si elles sont réglementées de façon appropriée, les cigarettes électroniques ont le potentiel pour faire disparaître les cigarettes de tabac et de sauver des millions de vies dans le monde. Une réglementation excessive, au contraire, ne ferait que contribuer à maintenir les niveaux existants de maladies, de morts et de coûts de santé dus au tabagisme.

Références

1) European Commission (2013) Fact sheet on E-Cigarettes http://ec.europa.eu/health/tobacco/docs … tes_en.pdf
2) Farsalinos et al. Evaluation of Electronic Cigarette Use (Vaping) Topography and Estimation of Liquid Consumption. Int J Environ Res Public Health. 2013;10: 2500-14.
3) Farsalinos et al. Evaluating nicotine levels selection and patterns of electronic cigarette use in a group of ‘Vapers’ who had achieved complete substitution of smoking. Substance Abuse: Research and Treatment. 2013; 7:139-146.
4) Farsalinos K. et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new generation devices. Presented to the FDA, December 19, 2013 (submitted for publication).
5) Farsalinos K. et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between experienced and naive users. Presented to the FDA, December 19, 2013.
6) Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic Cigarettes: Effective Nicotine Delivery After Acute Administration. Nicotine & Tobacco Research 2012.
7) Hajek P, Goniewicz M, Phillips A, Myers-Smith K, West O, McRobbie H. Nicotine intake from electronic cigarettes and effect of practice: Report to the MHRA. London: Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, 2013.
8) Dawkins L, Corcoran O. Acute electronic cigarette use: nicotine delivery and subjective effects in regular users. Psychopharmacology (Berl). 2014 Jan;231(2):401-7.
9) Nides MA, Leischow SJ, Bhatter M, Simmons M. Nicotine Blood Levels and Short-term Smoking Reduction with an Electronic Nicotine Delivery System. American Journal of Health Behavior 2014; 38(2): 265-74.
10) Etter, J. F. & Bullen, C. (2011) Electronic cigarette: users profile, utilization, sa tisfaction and perceived efficacy, Addiction, 106, 2017-28.
11) SCENIHR Scientific Committee, 2010 p 29 http://ec.europa.eu/health/scientific_c … itives.pdf
12) Christensen LB, van’t Veen T, Bang J. Three cases of attempted suicide by ingestion of nicotine liquid used in e-cigarettes, Clinical Toxicology. 2013; 51: 290.Clinical Toxicology vol. 51 no. 4 2013
13) Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol. 2014 Jan;88(1):5-7.
14) See the literature review on slides 10 and 11 at http://www.e-cigarette-forum.com/infozo … Le-Houezec
15) Etter JF. Levels of saliva cotinine in electronic cigarette users, Addiction. 2014 Jan 8.
16) Polosa R, Rodu B, Caponnetto P, Maglia M, Raciti C. A fresh look at tobacco harm reduction: the case for the electronic cigarette. Harm Reduct J. 2013 Oct 4;10(1):19.
17) Winer S (2013). Police investigating toddler’s death from nicotine overdose, Times of Israel, May 29.
18) Douptcheva N, Gmel G, Studer J, Deline S, Etter JF. Use of electronic cigarettes among young Swiss men. J Epidemiol Community Health. 2013; 67: 1075-1076.
19) Action On Smoking And Health (2013). ASH fact sheet on the use of e-cigarettes in Great Britain (London, ASH).http://www.ash.org.uk/information/facts … -briefings
20) CDC (2013). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students – United States, 2011-2012, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 62, 729-30.http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6235a6.htm
21) The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countries.
http://www.espad.org/Uploads/ESPAD_repo … _10_29.pdf
22) U.S. Department of Health and Human Services. Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2012.http://www.cdc.gov/tobacco/data_statist … /index.htm

Signataires

Professor Jean-François ETTER, PhD, Associate Professor, Privat docent
Institut de santé globale, Faculté de médecine, Université de Genève, 1 rue Michel-Servet, CH-1211 Geneve 4, Switzerland.

Dr Konstantinos Farsalinos, MD
Researcher, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece
Researcher, University Hospital Gathuisberg, Leuven, Belgium.

Professor Peter Hajek, PhD
Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Queen Mary, University of London Turner Street, London E1 2AD, UK.

Dr Jacques Le Houezec, PhD
Consultant in Public Health, Tobacco dependence, Rennes, France
& Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Nottingham, UK.

Dr Hayden McRobbie, MB ChB PhD
Reader in Public Health Interventions, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, UK.

Professor Chris Bullen, MBChB, PhD
Director, The National Institute for Health Innovation, The University of Auckland, Auckland, New Zealand.

Professor Lynn T. Kozlowski, PhD
Dean, School of Public Health and Health Professions, Professor of Community Health and Health Behavior, University at Buffalo, State University of New York, USA.

Dr Mitchell Nides, PhD
President, Los Angeles Clinical Trials, Director, Picture Quitting, the Entertainment Industry’s, Quit Smoking Program, 4116 W. Magnolia Blvd. Suite 100, Burbank, CA 91505, USA.

Professor Dimitris Kouretas, MD
Professor and Deputy Rector University of Thessaly, Greece.

Professor Riccardo Polosa, MD, PhD
Director of the Institute for Internal Medicine and Clinical Immunology, University of Catania, Italy.

Dr Karl Fagerström, PhD
President, Fagerström Consulting AB, Vaxholm, Sweden.

Professor Martin Jarvis, Dsc
Emeritus Professsor of Health  Psychology, Department of Epidemiology & Public Health, University College London, UK.

Dr Lynne E. Dawkins, PhD
Senior Lecturer in Psychology, School of Psychology, University of East London, Stratford Campus, Romford Road, Stratford, London, E15 4LZ, UK.

Dr Pasquale Caponnetto, Assistant Professor, Researcher
Centro per la Prevenzione e Cura del Tabagismo, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-V. Emanuele”, Università di Catania, Catania, Italy.

Professor Jonathan Foulds, PhD
Professor of Public Health Sciences & Psychiatry, Penn State University, College of Medicine, Cancer Institute, Cancer Control Program. T3428, CH69, 500 University Drive, P.O. Box 850 Hershey, PA 17033-0850, USA.

EN

Today, 15 world-renowned scientists released a formal letter sent to MEPs and to the EU Health Commissioner explaining the gross distortions and errors of fact in the Tobacco Products Directive that have led to utterly misguided provisions concerning e-cigarettes. They demand that policy be based instead on hard evidence that recognises the very good safety profile of the e-cigarette; and encourages its potential to supplant smoked tobacco.

Here is their letter.

Scientific Errors in the Tobacco Products Directive

January 16, 2014

Madam, Sir,

We are among the key scientists in the field of tobacco and e-cigarettes whose research is cited by the EU Commission and other public bodies interested in tobacco control. We understand that the Commission and MEPs want to ensure that safe e-cigarettes are easily available for smokers who wish to switch from smoking tobacco. With e-cigarettes proving popular among smokers, there is an ethical and intellectual imperative to build policy on robust science. The stakes are high, as smoking kills 700’000 citizens in the EU each year. Several of the recitals and provisions of Article 18 of the Tobacco Products Directive (TPD) which concerns e-cigarettes lack or misrepresent the scientific understanding of the relevant issues. This letter is to help you understand research findings relevant to the current TPD text.

1. TPD’s Comparison of Nicotine Delivery From Tobacco and Electronic Cigarettes

TPD Text: Recital c) for Article 18 states: “Nicotine containing liquid should only be allowed under this Directive where the nicotine concentration does not exceed 20 mg/ml. This level of concentration is similar to the dose of nicotine derived from a standard cigarette during the same duration of smoking.”

The science: The Commission quotes (1) Dr. Farsalinos’ papers (2,3) to justify the claim that 20mg/ml of nicotine matches the average cigarette delivery. Dr. Farsalinos has written to the Commission stating that they have misinterpreted his findings. His research instead shows that 20 mg/ml e-liquid provides less than one-third of the nicotine delivered by one tobacco cigarette (4,5). 50mg/ml is needed to roughly match a tobacco cigarette. All other existing studies confirm this (6-9). Some 20 to 30% of electronic cigarette users use liquids above 20mg (8,10). Higher nicotine content liquids are typically used by the most dependent smokers, who have the highest risk of smoking-related damage, and who benefit most from switching to electronic cigarettes. Most such heavy smokers need more than 20mg/ml to switch from smoking to vaping.

2. TPD’s Assumption On Nicotine Toxicity

TPD Text: Recital f) for Article 18 states: “Given that nicotine is a toxic substance…” and the Commission asserts that “The acute lethal dose of nicotine in an adult human is estimated to be about 60 mg” (11)

The science: One justification for limiting nicotine levels in electronic cigarette liquid to 20mg/ml rests on the claim that higher levels would be dangerously toxic. This is not the case. People have ingested doses 60 times higher, which only led to nausea and vomiting and no other adverse effects (12). The Commission’s contention that 60mg of nicotine is lethal has been traced to dubious self-experiments recorded in a pharmacology textbook of 1856 and not confirmed since then (13). Poisoning from tobacco, nicotine replacement medications or e-cigarette liquid is extremely rare. There is also no risk of overdosing through inhalation. As with conventional cigarettes, excessive doses cause nausea, so inhalation is stopped long before any overdosing or health damage is possible (for review of evidence, see 14). Childproof caps are sufficient to protect young children from swallowing e-liquids.

3. TPD’s Requirement For Consistent Nicotine Delivery

TPD Text: Article 18.3 says “Member States shall ensure that:… (f) electronic cigarettes deliver the nicotine doses consistently”

The science: The medicinal concept of “consistent delivery” is inappropriate for a consumer product used freely. Users of cigarettes, oral tobacco and e-cigarettes spontaneously determine their nicotine intake according to individual and momentary needs. Individual users of the same electronic cigarette differ in their nicotine intake 20-fold (4,5,15). Quality control of individual brands is needed to ensure consistency of nicotine content but ensuring consistent delivery makes little sense. No such demands have been placed on tobacco cigarettes or oral tobacco.

4. TPD Requirement On Electronic Cigarette Manufacturers To Provide Data On Nicotine Absorption From Each Product

TPD Text: Article 18.2 Requires manufacturers to notify 6 months before a product or substantial modification goes to market data including: “information on nicotine dosing and uptake “

The science: Bearing in mind the above comments on nicotine delivery, such data would be of no benefit to consumers, but would incur large unnecessary costs. No such data are required from cigarette or tobacco manufacturers, and this, along with other regulatory proposals, would create a market advantage for the much more dangerous tobacco cigarettes.

5. TPD Requirement To Limit Electronic Cigarette Refill Containers To 10ml And Tanks To 2ml

TPD Text Article 18.3 a): “nicotine-containing liquid is only placed on the market in dedicated refill containers not exceeding a volume of 10 ml, disposable electronic cigarettes or in single use cartridges. The cartridges or tanks shall not exceed a volume of 2 ml”

The science: This proposal seems motivated by the concern about e-liquid toxicity, which is misinformed (see above). Electronic cigarettes have an excellent safety record so far (16). Worldwide, only one electronic cigarette fatality has been reported caused by a small child drinking electronic cigarette liquid from an open container (17). The Commission’s proposal for smaller containers would generate more handling of refill bottles, so a higher choking risk for small children and higher cost to users. The alternative approach used with much more toxic household chemicals such as bleach is for the risk to be mitigated by common sense, warning labels and child-proof containers.

6. TPD Assumption That Electronic Cigarettes Are A Gateway To Smoking

TPD Text Recital h) of Article 18 states: “Electronic cigarettes can develop into a gateway to nicotine addiction and ultimatelytraditional tobacco consumption, as they mimic and normalize the action of smoking. For this reason, it is appropriate to adopt a restrictive approach to advertising.”

The science The gateway effect is given as one of the reasons for a restrictive approach. Existing data however do not suggest that electronic cigarettes are having any such effects. Daily use of electronic cigarette in never-smokers was assessed in two studies, which found no such use (18, 19). In the US, 1-2% of children experimented with electronic cigarettes, with none shown to have become regular users (20). In contrast, 54% of 15-16 years old European adolescents have tried at least once smoking cigarettes, and 88% of adult smokers who smoke daily report that they started smoking by the age of 18 years (21, 22). The evidence is instead that the gateway effect is out of tobacco use, as at least some smokers of all ages reduce or end smoking when moving over to electronic cigarette. However, use in adolescent non-smokers should be closely monitored in the future.

In conclusion, electronic cigarettes have a very good safety profile and are likely to provide a gateway away from rather than into smoking. Users should be allowed to identify a product and dosage that suit them rather than have regulators decide what they must use. Evidence-based and proportionate regulation should be implemented, and all stakeholders should be involved in the regulatory process. If wisely regulated, electronic cigarettes have the potential to obsolete cigarettes and to save millions of lives worldwide. Excessive regulation, on the contrary, will contribute to maintain the existing levels of smoking-related disease, death and health care costs.

References

1) European Commission (2013) Fact sheet on E-Cigarettes http://ec.europa.eu/health/tobacco/docs/fs_ecigarettes_en.pdf
2) Farsalinos et al. Evaluation of Electronic Cigarette Use (Vaping) Topography and Estimation of Liquid Consumption. Int J Environ Res Public Health. 2013;10: 2500-14.
3) Farsalinos et al. Evaluating nicotine levels selection and patterns of electronic cigarette use in a group of ‘Vapers’ who had achieved complete substitution of smoking. Substance Abuse: Research and Treatment. 2013; 7:139-146.
4) Farsalinos K. et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new generation devices. Presented to the FDA, December 19, 2013 (submitted for publication).
5) Farsalinos K. et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between experienced and naive users. Presented to the FDA, December 19, 2013.
6) Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic Cigarettes: Effective Nicotine Delivery After Acute Administration. Nicotine & Tobacco Research 2012.
7) Hajek P, Goniewicz M, Phillips A, Myers-Smith K, West O, McRobbie H. Nicotine intake from electronic cigarettes and effect of practice: Report to the MHRA. London: Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, 2013.
8) DawkinsL, CorcoranO. Acute electronic cigarette use: nicotine delivery and subjective effects in regular users. Psychopharmacology (Berl). 2014 Jan;231(2):401-7.
9) Nides MA, Leischow SJ, Bhatter M, Simmons M. Nicotine Blood Levels and Short-term Smoking Reduction with an Electronic Nicotine Delivery System. American Journal of Health Behavior 2014; 38(2): 265-74.
10) Etter, J. F. & Bullen, C. (2011) Electronic cigarette: users profile, utilization, sa tisfaction and perceived efficacy, Addiction, 106, 2017-28.
11) SCENIHR Scientific Committee, 2010 p 29 http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/opinions_layman/tobacco/documents/addictiveness_and_attractiveness_of_tobacco_additives.pdf
12) Christensen LB, van’t Veen T, Bang J. Three cases of attempted suicide by ingestion of nicotine liquid used in e-cigarettes, Clinical Toxicology. 2013; 51: 290.Clinical Toxicology vol. 51 no. 4 2013
13) Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol. 2014 Jan;88(1):5-7.
14) See the literature review on slides 10 and 11 at http://www.e-cigarette-forum.com/infozone/Dr-Jacques-Le-Houezec
15) Etter JF. Levels of saliva cotinine in electronic cigarette users, Addiction. 2014 Jan 8.
16) Polosa R, Rodu B, Caponnetto P, Maglia M, Raciti C. A fresh look at tobacco harm reduction: the case for the electronic cigarette. Harm Reduct J. 2013 Oct 4;10(1):19.
17) Winer S (2013). Police investigating toddler’s death from nicotine overdose, Times of Israel, May 29.
18) Douptcheva N, Gmel G, Studer J, Deline S, Etter JF. Use of electronic cigarettes among young Swiss men. J Epidemiol Community Health. 2013; 67: 1075-1076.
19) Action On Smoking And Health (2013). ASH fact sheet on the use of e-cigarettes in Great Britain (London, ASH).http://www.ash.org.uk/information/facts-and-stats/ash-briefings
20) CDC (2013). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students – United States, 2011-2012,MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 62, 729-30. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6235a6.htm
21) The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countries.
http://www.espad.org/Uploads/ESPAD_reports/2011/The_2011_ESPAD_Report_FULL_2012_10_29.pdf
22) U.S. Department of Health and Human Services. Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2012. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/youth_data/tobacco_use/index.htm

Signatories

Professor Jean-François Etter, PhD,
Associate Professor, Privat docent, Institut de santé globale, Faculté de médecine, Université de Genève, Switzerland.

Dr. Konstantinos Farsalinos, MD
Researcher, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece
Researcher, University Hospital Gathuisberg, Leuven, Belgium.

Professor Peter Hajek, PhD
Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Queen Mary University of London, London, UK.

Dr. Jacques Le Houezec, PhD
Consultant in Public Health, Tobacco dependence, Rennes, France
& Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Nottingham, UK.

Dr. Hayden McRobbie, MB ChB PhD
Reader in Public Health Interventions, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, UK.

Professor Chris Bullen, MBChB, PhD
Director, The National Institute for Health Innovation, The University of Auckland, Auckland, New Zealand.

Professor Lynn T. Kozlowski, PhD
Dean, School of Public Health and Health Professions, Professor of Community Health and Health Behavior, University at Buffalo, State University of New York, USA.

Dr. Mitchell Nides, PhD
President, Los Angeles Clinical Trials, Director, Picture Quitting, the Entertainment Industry’s, Quit Smoking Program, Burbank, CA 91505, USA.

Professor Dimitris Kouretas, MD
Professor and Deputy Rector University of Thessaly, Greece.

Professor Riccardo Polosa, MD, PhD
Director of the Institute for Internal Medicine and Clinical Immunology, University of Catania, Italy.

Dr. Karl Fagerström, PhD
President, Fagerström Consulting AB, Vaxholm, Sweden.

Professor Martin Jarvis, Dsc
Emeritus Professsor of Health Psychology, Department of Epidemiology & Public Health, University College London, UK.

Dr. Lynne E. Dawkins, PhD
Senior Lecturer in Psychology, School of Psychology, University of East London, Stratford, London, UK.

Dr. Pasquale Caponnetto, Assistant Professor, Researcher
Centro per la Prevenzione e Cura del Tabagismo, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-V. Emanuele”, Università di Catania, Catania, Italy.

Professor Jonathan Foulds PhD
Professor of Public Health Sciences & Psychiatry, Penn State University, College of Medicine, Cancer Institute, Cancer Control Program, Hershey, PA 17033-0850, USA.